Боли в спине
Немного статистики:
Боли в спине – одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. Для многих это настолько привычное явление, что становится частью повседневной жизни. По результатам научных исследований у взрослого населения боль в спине составляет от 60% до 80%. Через 6 недель 90% пациентов в состоянии вернуться в нормальное русло жизни, хотя лишь 40-60 % из них полностью избавляются от болей. Неутешительно так же и то, что повторные болевые эпизоды по статистике встречаются в 44-78 % случаев.
Часто встречающиеся вопросы
При такой распространенности болевого синдрома в области поясницы остается нерешенным целый ряд вопросов:
- какая диагностика в конкретном случае необходима?
- является ли боль в спине признаком серьёзного заболевания, например поражения нервной системы?
- каковы могут быть серьёзные последствия, правда ли, что это может привести к инвалидности?
- как вести себя при острых болях, стоит ли соблюдатъ постельный режим?
- какие методы лечения действительно эффективны?
- с чего начать лечение? существует ли алгоритм лечебного процесса в зависимости от тяжести заболевания?
- и, наконец, наиболее важный - действительно ли операция неизбежна и кому можно в этом случае доверять?
Причины возникновения болей в области спины
Понимание причины возникновения болей является важным шагом на пути к их преодолению. Для наглядности восприятия давайте разделим процесс развития дегенеративно-дистрофических заболеванияй позвоночника на 3 стадии:
Стадия 1: первичные, рефлекторные, мышечно–тонические боли: источник болевых ощущений в костно-мышечном аппарате позвоночника
Стадия 2: вовлечении нервных структур, корешковый синдром
Стадия 3: неотложные состояния в результате вовлечения нервных структур: миелопатия в шейном и грудном отделе а так же кауда-синдром в поясничном отделе позвоночника
Стадия 1
Наиболее часто встречаются первичные, рефлекторные, мышечно-тонические боли, которые имеют доброкачественный характер и в большинстве своём проходят безследно. Нижняя часть спины состоит из множества структур, каждая из которых может быть источником болевых ощущений в результате раздражениярасположенных в них чувствительных окончаний нервов. Наиболее частыми источниками являются мышцы, формирующие спину. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. Другими потенциальными источниками боли могут быть связки, соединяющие позвонки, диски, находящиеся между позвонками, а так же суставы позвоночника.
Такая боль носит преимущественно постоянный характер, может усиливаться при движении, длительном стоянии на одном месте или поднятии тяжести и уменьшаться или проходить в покое.
Стадия 2
Дегенеративно-дистрофические процессы позвоночника (остеохондроз) могут приводить к структурным изменениям. Наиболее частым последствием таких изменений является выпадение или смещение межпозвоночного диска, что приводит к защемлению нервных корешков (корешковый синдром).
Стадия 3
Наиболее опасным последствием выпадения межпозвоночного диска в поясничной области является сдавление нескольких нервных корешков, так называемый синдром конского хвоста (кауда-синдром). Конский хвост – это пучок нервных корешков поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Свое название этот пучок получил за внешнее сходство с конским хвостом. Синдром конского хвоста может приводить к недержанию мочи, кала и даже параличу ног и как правило требует неотложного хирургического вмешательства.
Не менее опасным осложнением в шейном и грудном отделе позвоночника является миелопатия: сдавление спинного мозга в результате смещения межпозвоночного диска.
Кроме дегенеративно–дистрофических изменений позвоночника, причиной болей в спине могут быть его врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, переломом позвоночника. В более редких случаях боли в спине вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника). Они также могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга.
Боль в спине возможна также и при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отражённых болей.
Диагностика в зависимости от стадии заболевания
Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое и нейроортопедическое обследования, а так же аппаративная диагностика.
Стадия 1. Первичные, рефлекторные, мышечно-тонические боли:
Для этой стадии заболевания характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Боль может распространяться по задней поверхности ноги (люмбоишиалгия). Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
При повторных и длительних жалобах боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
Стадия 2. Корешковый синдром:
Первым и наиболее характерным признаком корешкового синдрома является боль по ходу соответствующего нерва. Корешковая боль вызывается растяжением, раздражением или сдавлением корешка спинномозгового нерва и носит часто острый, “стреляющий” характер. Она ухудшается при движении и повышении внутриоболочечного давления (натуживание, чихание, кашель). Локализация корешковой боли является важным диагностическим критерием. Поднятие прямой ноги вверх, лежа на спине (проба Ласега) сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу поражённого корешка. Другим признаком корешкового синдрома является нарушение чувствительности в зоне иннервации данного нерва: ощущение «мурашек», онемение, «ватность», покалывания, подергивания в местах, где проходит пораженный нервный корешок. И наконец третий, наиболее серьёзный признак – снижение силы (парез) отдельной группы мышц, инервируемых поражённым нервом. Важным объективным критерием нарушения финкции корешка является выпадение или снижение рефлексов.
Аппаративная диагностика:
- Электронейрография (NLG) – это метод исследования скорости проведения электрического импульса по нервам. NLG выявляет поражение периферических нервов, уровень, механизм, степень и распространенность поражения. Определяет острый или хронический тип течения патологического процесса.
- Электромиография (ЭМГ) – метод электрофизиологической диагностики поражений нервно-мышечной системы, состоящий в регистрации электрической активности скелетных мышц. С помощью EMG можно проводить дифференциальную диагностику поражений спинномозговых нервов и корешков, двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, нервно-мышечного синапса (место, где возбуждение передается с нервного волокна на мышечную ткань), самой мышцы. Электромиография используется не только для диагностики заболеваний, но и позволяет оценить стадию болезни, степень вызванных ей поражений, эффективность проводимого лечения.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Стадия 3:
Проявления синдрома конского хвоста могут быть различными по своей интенсивности и со временем они усиливаются. Симптоматика зависит от степени сдавления нервных корешков и от того, какие корешки сдавливаются. Пациенты с болями в нижней части спины должны быть насторожены при появлении следующих «знаковых» симптомов:
- сильные боли в нижней части спины
- мышечная слабость, потеря чувствительности или боль в одной или обоих нижних конечностях
- «седловидная анестезия» - отсутствие чувствительности в области ног, которая соответствует при сидении в седле
- нарушение функции мочевого пузыря (недержание или задержка мочи)
- запоры
- нарушения чувствительности в области мочевого пузыря или прямой кишки
- нарушения в сексуальной сфере
- утрата рефлексов в области ног
При миелопатии неврологические нарушения нарастают постепенно. Кисти рук становятся слабыми и неловкими, в них возникают парестезия, дизестезия, онемение и покалывание в кончиках пальцев. Наблюдаются слабость и тупая глубокая боль в ногах, вызывая затруднения при ходьбе и спастический нижний парапарез. Возникают чувствительные нарушения в ногах: ощущение покалывания, онеме ния, пропадает вибрационная чувствительность. Ввиду общности происхождения часто у одного пациента проявляются как симптомы радикуло-, так и миелопатии.
Аппаративная диагностика:
Соматосенсорные вызванные потенциалы – исследование проведения по чувствительным путям центральной нервной системы, ответов спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов.
Комплексное клиническое и нейрофизиологичекое обследования позволяют определить локализацию, степень поражения позвоночного столба и нервной системы, индивидуально подобрать лечение а так же оценить прогноз заболевания.
Лечение в зависимости от стадии заболевания
Стадия 1:
- Соблюдение правильного режима
- Медикамeнтозная терапия
- Массаж
- Мануальня терапия
- Физиотерапия
- Специальная лечебная физкультура
- Проведение паравертебральных блокад
Стадия 2:
- К вышеуказанным мероприятиям добавляются:
- Селективная корешковая блокада
Прямая эпидуральная электростимуляция спинно-мозговых корешков при помощи PASHA®-Elektrode - Оперативное лечение
Наличие грыжи межпозвоночного диска не является показанием к операции! Во-первых, операция не устраняет причины возникновения грыжи и, значит, через какое-то время может появиться новая грыжа в том же самом или другом месте — всё зависит от избранного вида оперативного лечения. Во-вторых, каждая операция чревата осложнениями. И после операции на позвоночнике примерно у 10% пациентов состояние не улучшается, а то и ухудшается. В-третьих, после операции на заживающих тканях спины образуются рубцы, или, скажем так, внутренние шрамы. Уже одно это делает прооперированную спину существенно менее здоровой, чем раньше.
Показанием к операции является:
- нарушение моторной функции. Абсолютным показанием к операции является степень пареза в 3 балла из 5 (движение в суставе значительно ослаблено, но мышцы противодействуют силе тяжести)
или
- неэффективность консервативной терапии болевого синдрома в течение 3 месяцев
Стадия 3:
- Синдром конского хвоста, проявляющийся нарушением тазовых функций, требует неотложного хирургического вмешательства.